無料相談を希望される方は、下記の問診表に必要事項を記入の上送信してください。
　どういう漢方薬を飲んだらいいかわからないという方のために、無料で漢方相談を受けつけております。
　漢方の診断には身体全体のデータが必要です。自分の悪いところだけを答えるのではなく、できるだけ全体の質問に答えてください。
 漢方はオーダーメイドの治療薬です。一人ひとりの症状にあわせて処方が決まります。
　
　ただし、どうしても全部答えることができないという場合は、以下の説明にしたがって質問にお答えください。
　問診表内で「オレンジ」色の部分は必ずお答えいただきたい質問です。問診表内で「グリーン色」の部分は可能な限りお答えいただきたい質問です。問診表内で「白色」の部分はあてはまる項目にお答えいただきたい質問です。

　該当する所に、チェックをして最後に送信ボタンをクッリクしてください。 返事はメールにてしますので、メールアドレスをご確認のうえ送信してください。

また、問診表には答えずにメールで症状のみをご相談したい方はこちらへ。

 なお、下記の個人情報は当店が責任をもって管理いたします。　

5月20日〜5月23日まで休業 させていただきます。
この間の問診メールの返信は、5月24日以降とさせていただきます。
ご迷惑をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
　

問診表

身長cm  体重kg  　

妊娠有　　無

肥満型（水肥り)　　肥満型（脂肪肥り）

クーラーに弱い　　胃腸が弱い　　

アレルギー体質（アトピー性皮膚炎・花粉症・喘息）

気分が憂うつ不安感がある

目の下にクマがある　　シミが多い

手のひらによく汗をかく

血圧降下剤を使用している

むくみが出る時期（朝　晩　一日中　生理時　※複数選択可）

押してすぐもどる　　押してすぐもどらない

不眠（熟睡できない）

眠い(食後）　　　　眠い（朝）　　眠い(一日中）

安定剤・睡眠薬を使用している

便の状態（普通　　硬　　軟　　水様便　　コロコロ便）

残尿感がある　　排尿痛　　血尿　　蛋白尿

尿の色（無色　　黄褐色　　濁る）

頭痛がする時期（一日中　　朝　　昼　　晩　　生理時）

頭が重い　　頭に何 かがかぶっさている感じがする　　のぼせ

めまい　　立ちくらみ　　雲の上を歩いているような感じがする

顔がほてる　　偏頭痛

生唾がたまる　　ヨダレが出る　　口がネバネバする

荒れる（口中　　唇　　舌）　　口が苦い（朝　　一日中）

口臭がある

ぽてっとして歯の跡がある　　舌の裏の血管が浮き出ている

苔のようなのがついている（白　　黄色）

扁桃腺がはれやすい

※複数選択可

朝起きたとき　　夜寝たとき　　ゼーゼー　　コンコン ）


痰
（濃い　　薄い　　粘っこい　　泡っぽい　　血が混じる）

胸痛　　胸苦しい　　胸がつかえる　　

背中が（冷たい　　熱い）

胸が押さえつけられる　　みずおちがつかえる　　背中が痛む

※複数選択可

胃痛（空腹時　　食後　　一日中）　　

脇腹がはって重苦しい　腹痛　　ガスがたまる　　腹が冷える

ゴロゴロ腹が鳴る

食欲不振　　腹に力がない　　ヘソの周りで動悸がする

胃弱

腰がひえる　　　　　歩行困難

痛む（筋肉　　関節　　腰　　手　　足）

知覚麻痺（筋肉　　関節　　腰　　手　　足）

足腰の脱力感

しもやけ

患部（赤い　　赤くない　　粉をふいている　　カサブタになる）

分泌物（有　　無）　

主に首から上に湿疹ができる

生理が（）日続く　　生理は（）日周期　　

生理後もダラダラ出血が続く　　生理中に血のかたまりが混じる

生理の量が（多い　　少ない）　　

腰が（冷える　　痛む）

該当する所にチェクをして、最後に送信ボタンを押してください。